Aktuellt

Bristen på sjuksköterskor – vad det egentligen handlar om

I DN (19/8-2014) publicerades ett reportage om cancersjuka Lilly, 4 år gammal, som inte får plats på barnonkologin i Stockholm. Det är en hjärtskärande historia om en modig liten flicka och en familj som kämpar. Det är också en historia som speglar de allvarliga problem vården möter idag.

Huvudskälet till varför inte ens ett cancersjukt barn får den vård hon behöver, DÄR hon behöver den, är främst bristen på sjuksköterskor. I synnerhet specialistsjuksköterskor. Inom den tunga slutenvården, som onkologin, är kompetensförsörjningen ett akut problem. Flera hundra vårdplatser kan idag inte hålla öppet, trots skriande behov, på grund av personalbristen.

Vården är en del av välfärden som alltid kommer vara en personaltät sektor. Omhändertagande av sjuka sker genom mellanmänsklig kontakt. Hur väl arbetet utförs är till syvende och sist beroende av personalen. Det gör vården oerhört sårbar för den kompetensbrist som nu råder och som förväntas aggravera i takt med att fler och fler sjuksköterskor går i pension. Frågan är, varför ser det ut såhär och vad gör vi åt det?

Denna första delen av personalförsörjningsproblemet handlar om att yrket inte lockar nytt folk. Sjuksköterskeyrket är ett kvinnodominerat yrke, och precis som andra arbeten kopplade till omsorg och omvårdnad, får det en lägre status. Inte bara i form av en norm, utan i form av hård valuta som lägre lön, sämre arbetsvillkor och lägre pensioner. Detta är ett strukturellt problem som genomsyrar hela arbetsmarknaden, men som är särskilt tydligt i de mer könssegregerade yrkena. Kvinnor inom välfärdsyrken, just de som nu väntas gå i pension, kommer vara överrepresenterade bland “fattigpensionärerna”, det vill säga tjäna mindre än 10 000 kronor i månaden efter skatt. Den låga pensionen handlar dels om att lönen i sig är låg, men också om att kvinnor i välfärdsyrken ofta går ned till deltid på grund av den höga arbetsbelastningen, hemarbete och/eller inte erbjuds en heltidstjänst. Här är exempelvis en individualiserad föräldraförsäkring och rätt till heltid avgörande reformer.

Försämringarna för välfärdsarbetare inom offentlig sektor har pågått ända sedan början av 90-talet. Då började man skära ned på resurserna och lägga om styrningen till systemet som kallas New Public Management (NPM), inspirerat av företagens modell. Politiken satte upp kvantitativa mål, gjorde prislistor och ramverk i försök att effektivisera verksamheten. Det ersättningssystem vi idag har inom skolan och vården, där varje elev/patient har en “peng”, är sprungen ur NPM-idealet om en marknadisering av välfärden. Detta pengsystem tar inte hänsyn till att olika personer har olika behov. Det premierar mottagningar som tar emot patienter med lättare sjukdomar, skolor som tar emot högpresterande elever, etc, eftersom det innebär mindre arbete för mer pengar. Det här är något Socialdemokraterna tänker förändra i höst.

Moderaterna i Stockholm har ägnat hela sin politiska gärning i landstingshuset åt privatiseringar och införandet av Vårdvalet (istället för som tidigare, närhetsprincipen). Lagen om valfrihet (LOV) började med Vårdval Stockholm. Den innebär i korthet fri etableringsrätt för privata företag som vill bedriva vårdverksamhet – kommuner har inte rätt att säga nej till ett företag som vill etablera sig (sålänge företaget uppfyller lågt satta kriterier). Kombinerat med ett ersättningssystem som premiera de lättare sjuka före svårt sjuka, som cancerdrabbade Lilly, har det inneburit en anstormning av exempelvis privata vårdcentraler och närakuter i Stockholms innerstad. Befolkningen i stan är friskare och fler kan därför tas emot på kort tid, vilket gör det mer lukrativt att bedriva privat vårdverksamhet där. Filippa Reinfeldt, landstingsråd i Stockholm, skryter gärna om de minskade kötiderna i primärvården som överetableringen lett till. Men det är ett förenklat kvantitativt mått som inte ger en rättvis bild av verkligheten och som står i bjärt kontrast till läget på intensivvårdsakuten, där de verkligt sjuka patienterna hamnar. Det väsentliga är om patienterna fått den vård de behöver, inte hur många som stämplas in och ut på en timme.

Det leder mig till den andra delen av personalförsörjningsproblematiken. Den höga arbetsbelastningen, som förstås hänger samman med den tilltagande personalbristen, gör att många sjuksköterskor och barnmorskor lockas till att ta ett jobb på en av dessa lättare privata mottagningar istället. Arbetsbördan är lägre, och många av de privata företagen har möjlighet att ge en högre lön (men med mer otrygga villkor) än det offentliga. Återigen spelar prislistorna in – det är nämligen så att det inte bara är avgörande hur många patienter som tas in på en vårdcentral på en dag, utan också vilka som bedömer patienterna. Det ger mer pengar till mottagningen att ha en läkare eller specialistsjuksköterska som tar emot dig än en sjuksköterska. Det innebär att det mest lönsamma sättet att bedriva vårdföretag på är genom att ha överkvalificerad vårdpersonal som tar emot lätta patienter som drabbats av förkylning eller magont och därmed kan avverkas i snabb takt. På det här sättet kan oseriösa privata aktörer göra stora vinster, på bekostnad av kvalitén inom det offentliga.

Ett exempel på en sådan “kompetensflytt” var när privata BB Sophia öppnade på Östermalm. De rekryterade barnmorskor från SÖS, Karolinska och framförallt Danderyds sjukhus. Innebar detta en förbättring av förlossningsvården? På mikronivå möjligen, men inte på makronivå, eftersom detta försämrade förlossningsvården på andra håll. För som sagt, kvalitén på vården avgörs av den personal som finns. Och personal är en ändlig resurs.

Vi har alltså två huvudproblem när det kommer till personalförsörjning som dels handlar om att för få söker sig till yrket och att den existerande kompetensen inte förvaltas på ett ändamålsenligt vis. Ovanpå detta har vi den snabbaste urbaniseringstakten av alla OECD-länder. Stockholm växer och befolkningen åldras. När resurserna går till verksamhet som på sina håll till och med är överflödig, snarare än till de områden som verkligen behöver dem, får vi inte bara en ojämlik vård, utan också en svår ekonomisk situation. För sjukvården finansieras som bekant av skattemedel.

Stockholm har varit experimentverkstad för en ideologisk övertro på att marknadens logik. Reformerna har sedan implementerats på riksnivå innan det funnits en chans till konsekvensanalys. Det är dags för förändring och långsiktig politik. Politiken måste ta ett helhetsgrepp om vårdsituationen när det både kommer till utbildningssatsningar och resursfördelning. Grundprincipen vård efter behov måste råda. Det kräver att vi satsar på vården och att vi använder pengarna på rätt sätt genom att lyssna till professionen. Annars riskerar fler och fler cancersjuka barn, kroniskt sjuka, äldre med multipla diagnoser och alla andra som har tyngre vårdbehov, att tvingas dela lilla Lillys erfarenheter.

Några av (S) förslag för en långsiktig kompetensförsörjning:

- fler högskoleplatser

- sjuksköterskor ska kunna vidareutbilda sig till specialistsjuksköterskor samtidigt som de jobbar och få betalt för det

- minska administrationen (översyn av NPM)

- rätt till heltid

- cancervård inom 4 veckor

- satsa på en gemensamt ägd och finansierad välfärd

- kommuner ska ha ett avgörande inflytande över vilka som får etablera sig inom välfärden

Elinor Odeberg